Přístup k pacientovi s bolestí hlavy

Rozdělení bolestí hlavy

  • nejčastější je tenzní bolest hlavy
  • lze dělit na primární (není zjistitelná příčina, která by bolesti hlavy způsobovala) a sekundární bolesti hlavy (v důsledku jiného onemocnění/patologického stavu)

Epizoda akutní bolesti hlavy

  • bolest hlavy s meningeálním drážděním
    • meningitida – nauzea, zvracení, fotofobie, poruchy vědomí; příznak opozice šíje, Brudzinski, Kernig, Lasegue
    • encefalitida – horečka, poruchy vědomí, změny chování
    • subarachnoidální krvácení – prudká velmi těžká bolest hlavy, ložiskové příznaky
  • trauma
  • trombóza žilních splavů
  • sinusitida
  • nitrolební hypotenze (únik likvoru po traumatu, po lumbální punkci)
  • akutní glaukom

Rekurentní ataky bolesti hlavy

  • migréna – bývají prodromální příznaky (únava, nevolnost, pocit ztuhlosti krku, poruchy koncentrace), poté aura (vizuální, senzorické, motorické poruchy) a následuje jednostranná tupá intenzivní bolest doprovázená nevolností, zvracením, fotofobií, fonofobií; je zhoršována prudkými pohyby hlavy, fyzickou námahou, kýcháním, kašlem, zapojením břišního lisu
  • cluster headache – krátkodobá jednostranná velmi krutá bolest v orbitě a spánku, bývá přítomno slzení, konjunktivální injekce, rinorea, pocení, někdy mióza, ptóza a otok víčka; bolesti bývají 1 – 2x denně nahromaděné do krátkého časového úseku, takto se opakují 4 – 12 týdnů, pak následuje několikaměsíční remise
  • neuralgie trigeminu – záchvaty intenzivní bodavé bolesti, která trvá v řádu vteřin; je jednostranná, typicky v oblasti 2. nebo 3. větve trigeminu

Bolest hlavy se subakutním nástupem

  • temporální arteritida – vyloučit u všech pacientů nad 50 let; bolest a napětí v oblasti spánku, mohou být oční projevy (náhlý a nevratný pokles zrakových funkcí), celkové projevy (noční pocení, hubnutí, únavnost), klaudikace při žvýkání, poruchy paměti, demence

Chronické bolesti hlavy

  • tenzní bolest hlavy – oboustranná, nepulsující, tupá, tlaková, maximum má ve spáncích a v týle
  • zvýšený intrakraniální tlak – horší ráno, při předklonění, zakašlání; může být zvracení, edém papily, malátnost, záchvaty
  • bolest hlavy vyvolaná nadužíváním léků – hlavně z analgetik (opioidy a směsné přípravky)

Alarmující příznaky (red flags)

  • náhlý vznik prudké bolesti (může jít o subarachnoidální krvácení)
  • bolest v oblasti spánků spojená s klaudikací čelisti (může jít o temporální arteritidu, rizikem je poškození zraku nebo vznik encefalomalacie)
  • bolest oka, rozostřené vidění a nauzea/zvracení (může jít o akutní záchvat glaukomu s uzavřeným úhlem)
  • bolest hlavy spojená s poruchou vědomí
  • horečka, známky meningeálního dráždění, poruchy vědomí (může jít o virovou/bakteriální meningitidu)
  • užívání antikoagulancií, antiagregancií, HIV, imunosuprese
  • nedávný úraz hlavy v anamnéze
  • změna osobnosti, vnik neurologického deficitu, kognitivního deficitu (podezření na CMP, nádorové léze)
  • bolest hlavy vyvolaná kašlem, bolest, která je horší ráno nebo při předklonu (může být důsledkem zvýšení intrakraniálního tlaku)
  • dále pozor na cesty do zahraničí (malárie) a těhotenství (preeklampsie – zvlášť jestli je současně hypertenze a proteinurie)

Anamnéza

Nynější onemocnění – bolest (SOCRATES)

  • místo (site)
  • začátek (onset)
    • náhlý, nebo postupný?
    • okolnosti vzniku?
  • charakter bolesti
    • bolest pulzující, svíravá, bodavá, tupá apod.
  • šíření bolesti (radiation)
  • doprovodné příznaky (associated symptoms)
    • nauzea, zvracení, fotofobie, ztuhlost šíje, horečka, vyrážka, hubnutí, poruchy spánku, bolest v temporální krajině, neurologický deficit atd.
  • časové údaje (timing)
    • jak dlouho bolest trvá?
    • kolísá během dne?
    • je epizodická?, s jakou frekvencí se opakuje?
  • faktory zhoršující/zlepšující bolest (exacerbating/ relieving factors)
  • tíže bolesti (severity)
    • na stupnici od 1 do 10, jak je bolest těžká?

Osobní anamnéza

  • byly bolesti hlavy v minulosti?
  • nějaká jiná onemocnění, operace, trauma?
  • maligní onemocnění?

Rodinná anamnéza

  • migréna, CMP, mozková aneurysmata apod.

Farmakologická anamnéza

  • jaké léky užívá?
  • zeptat se na antikoagulancia a antiagregancia!
  • bere nějaké léky na bolest hlavy? jak často a kolik?

Gynekologická anamnéza

  • může být pacientka těhotná?

Alergická anamnéza

Sociální anamnéza

  • kouření, alkohol, jiné návykové látky?
  • kde bydlí a s kým?
  • nakolik bolest hlavy ovlivňuje život pacienta?, postará se sám o sebe?

Pracovní anamnéza

Vyšetření

Fyzikální vyšetření

  • zvýšená teplota, horečka?
  • stav vědomí?
  • vyšetření pohledem
    • oči – zarudnutí oka, velikost zornic, fotoreakce?
    • petechie?
  • palpace – bolest v temporální oblasti s absencí pulzace?

Neurologické vyšetření

  • je nějaká ložisková léze?
  • jsou příznaky meningeálního dráždění?

Základní pomocná vyšetření

  • KO + dif
  • sedimentace, CRP
  • urea, kreatinin, minerály
  • ALP – zvýšená u Pagetovy choroby
  • RTG lebky a krční páteře – př. Pagetova choroba, cervikální spondylóza

Další pomocná vyšetření

  • hemokultury
  • CT/MRI
  • lumbální punkce (je KI u nitrolební hypertenze spolu se symptomy fokálního neurologického postižení mozku!)
  • biopsie temporální arterie
  • změření intraokulárního tlaku

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *