Hodnocení RTG hrudníku

Snímky hrudníku jsou většinou v zadopřední (PA) projekci. V případě, že pacient není schopen PA snímku ve stoje, používáme předozadní (AP) projekci. Je nutné si uvědomit, že na snímku v AP projekci je srdce a mediastinum rozšířené, a pokud je navíc snímek pořízen vleže, dochází ke změně distribuce tekutiny a vzduchu v plicích a pleurální dutině.

Hranice tkání s odlišnou radiografickou denzitou, např. srdce a plíce, se na RTG snímku projeví viditelnou hranicí. Ta zaniká, pokud dojde ke konsolidaci plicní tkáně. Hovoříme o tzv. příznaku siluety.

Zhodnocení technické kvality snímku

Rotace snímku. Sternální konce klavikuly by měly symetricky překrývat příčné výběžky 4., nebo 5. hrudního obratle. Rotace může pozměnit pozici nitrohrudních struktur a vést k chybnému vyhodnocení snímku.

Dostatečný nádech. Při dostatečném nádechu by zepředu mělo být patrných 5 – 7 žeber, zezadu 10 žeber. Nedostatečný nádech může napodobovat kardiomegalii, konsolidaci nebo kolaps plic.

ABCDE hodnocení RTG snímku hrudníku

A – airways (dýchací cesty)

Začni odshora, najdi tracheu a sleduj ji až po větvení v levý a pravý hlavní bronchus (carina by měla být na úrovni obratle T5 – T7). Nezapomeň na plicní hily.

Je přítomna deviace trachey?

  • Trachea je normálně uložena ve středu hrudníku, nebo je mírně vpravo.
  • Pokud je trachea vybočená, co to způsobuje? Je přítomný kolaps plíce, tenzní pneumotorax, velký výpotek, paratracheální masa/lymfadenopatie?

Je někde patrné zúžení dýchacích cest?

  • Pravý bronchus je normálně kratší a širší a oproti levému bronchu je uložen vertikálněji. Vdechnuté cizí těleso proto obvykle nacházíme v pravém bronchu.

Je přítomná asymetrie, nebo zvětšení plicních hilů?

  • Levý hilus může být o něco výše než pravý, nebo jsou oba na stejné úrovni. Oba by měly mít stejnou velikost a denzitu. Jejich poloha může být změněna kolapsem plíce nebo fibrózou.
  • Bilaterální zvětšení plicních hilů bývá u sarkoidózy, jednostranné nebo asymetrické zvětšení bývá spíše na podkladě malignity.
  • U sarkoidózy, silikózy, prodělané TBC a histoplazmózy může být v plicních hilech přítomná kalcifikace.
  • Plicní hily jsou zvýrazněny i u plicní arteriální hypertenze.

B – breathing (plíce a pleura)

Je dobré si plíci rozdělit na pomyslné třetiny, každou si zvlášť prohlédnout a pak ji porovnat s odpovídající třetinou druhé plíce.

Je přítomna nějaká asymetrie (projasnění, zastínění)?

  • Zastínění
    • Nodulární. Je solitární, nebo vícečetné? Jaký má tvar a velikost? Nádorové onemocnění, septický embolus, absces, cysta, granulomatózní plicní procesy, pneumokoniózy.
    • Retikulární. Zastínění způsobené postižením plicního parenchymu. Akutní intersticiální edém, infekční onemocnění, intersticiální plicní procesy, karcinomatózní lymfangoitida.
    • Alveolární. Zastínění způsobené vyplněním alveolů tekutinou/materiálem různého charakteru. Pneumonie, krvácení, DIC, ARDS, renální/jaterní selhání, nádorové buňky, alveolární proteinóza apod.
    • Kruhovité. Bronchiektázie, kavitace (absces, tumor, plicní infarkt).
    • Lineární zastínění. Septální linie (Kerleyovy B linie u ztluštění interlobulárních subpleurálních sept. Typicky viditelné při bazi plic u plicního edému a karcinomatózní lymfangoitidy.), atelektáza, pleurální plaky u azbestózy.
    • Zastínění celého hemithoraxu. Pneumonie, velký pleurální výpotek, stav po pneumonektomii.
  • Projasnění
    • Pneumotorax, podkožní emfyzém, pneumomediastinum, plicní emfyzém, emfyzematózní bula.

Chybí někde plicní kresba?

  • Sleduj okraj plíce, zda plicní kresba dosahuje až k okrajům plicních polí. Pokud je přítomno projasnění, může jít o pneumotorax. (Je deviace trachey? Pokud ano, může jít o tenzní pneumotorax!)

C – cardiac (srdce)

Jaká je pozice a velikost srdce?

  • Normálně leží 2/3 srdce vlevo od hrudní páteře, 1/3 vpravo.
  • Srdce v hrudní dutině zaujímá méně než polovinu její šířky, tzn. kardiotorakální index < 0,5. Pokud je kardiotorakální index > 0,5, hovoříme o kardiomegalii (většinou ze srdečního selhání, dilatace levé komory nebo ze srdeční tamponády). Pozor na AP snímek, kdy srdce může být zdánlivě zvětšeno.

Jaký je okraj srdečního stínu?

  • Pravý okraj srdce je tvořen hlavně pravou síní, levý okraj hlavně levou komorou.
  • Zastření pravého okraje srdce je spojen s konsolidací středního laloku pravé plíce, zastření okraje levého srdce je spojeno s konsolidací linguly levé plíce.

D – diaphragm (bránice)

Je přítomná elevace bránice?

  • Pravá strana bránice je fyziologicky o něco výše než levá strana (kvůli přítomnosti jater).
  • Elevace bránice může mít příčinu nad bránicí (ztráta plicního objemu), v bránici samotné (např. poranění n. phrenicus) a pod bránicí (hepatomegalie, subfrenický absces).

Je zastření kostofrenických úhlů?

  • Příčinou může být výpotek nebo konsolidace plic.
  • Při hyperinflaci plic (např. u CHOPN) dojde k oploštění bránice a vymizení kostofrenických úhlů.

Je pod bránicí přítomný plyn (pneumoperitoneum)?

Je přítomná hiátová hernie?

E – everything else (vše ostatní)

Mediastinum

  • Mediastinum může být rozšířeno přítomností mediastinální masy. Lokalizace masy (horní mediastinum, přední, střední a zadní mediastinum) pomůže se stanovením diagnózy.
  • Zastření aortálního knoflíku (levý okraj oblouku aorty, který se otáčí dozadu kolem levého hlavního bronchu) může být způsobeno aneurysmatem.
  • Ztráta aortopulmonálního okénka (prostor mezi obloukem aorty a plicními tepnami) může být důsledkem mediastinální lymfadenopatie.

Postižení kostí (zlomeniny, metastázy)

  • Zkontrolovat žebra na obou stranách.
  • Zkontrolovat klavikulu a rameno na obou stranách. Je kortex kostí neporušený?
  • Zkontrolovat obratle. Jsou obdélníkového tvaru a podobné výšky? Jsou mezi nimi meziobratlové ploténky?

Měkké tkáně

  • Velký hematom? Mastektomie?

Cizí tělesa

  • Centrální žilní katétr? Kardiostimulátor? Hrudní drén? Sutura sternotomie? Nasogastrická sonda? Umělé srdeční chlopně?

Uložit

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *