Příběh jednoho telefonátu

Odjakživa jsem děsně nerada telefonovala. Vytočit číslo a objednat se třeba ke kadeřnici pro mě bylo ještě několik let zpátky doslova heroickým výkonem. S přibývajícím věkem moje nechuť k telefonování slábla, ale i tak byl nástup do práce nepříjemným šokem. Už jsem o tom psala. Voláte na mikrobiologii, jak vyšla kultivace, co nasadit za antibiotika. Voláte na hygienu, jestli může být pán, který měl před rokem v laryngu multirezistentní bakterii, na pokoji s ostatními pacienty. Voláte svému nadřízenému, ať přijde, protože si nevíte rady. Voláte si konzilium. Voláte do poradny, ať vám objednají propuštěného pacienta na kontrolu. Prostě furt voláte.

A pak lidé taky volají vám. Někdy volají rentgenologové. Že jste napsali blbě žádanku, že se vám povedlo při punkci výpotku vyrobit pneumotorax. Nebo se ozvou, že pacient, kterého jste poslali na ultrazvuk karotid, má akutně uzavřenou levou karotidu. To pokračuje vaším zběsilým sprintem na pokoj, kde však pacient nejeví známky lateralizace a naopak vás při výzvě, aby zvedl ruce, usmíval se a cenil zuby, pošle velmi květnatě někam. Pak ještě z vlastní iniciativy zavoláte neuroložce a rentgenologovi a nakonec se dohodnete, že uzávěr rozhodně není akutní, nýbrž chronický, a že pacient není v bezprostředním ohrožení cévní mozkovou příhodou.

Pak vám volá paní účetní, která vykazuje zdravotní péči pojišťovnám k úhradě. Ptá se vás, jestli jste léčili pacienta s a) Crohnovou chorobou tenkého střeva, b) Crohnovou chorobou tlustého střeva, c) Crohnovou chorobou tenkého i tlustého střeva, c) Crohnovou chorobou tenkého střeva v minulosti operačně řešenou… Však už si obrázek uděláte sami.

Výjimečně se stává i to, že vám někdo volá a chce od vás radu. Hned zkraje, co jsem nastoupila, mi volala nervózní lékařka z rehabilitační kliniky, že mají pacienta, co přestává močit a kreatinin má přes tři sta. Jaký bych prý doporučila postup. Potlačila jsem nutkání zahihňat se a říct něco jako: „Hele, ty jsi taky akorát nastoupila a vůbec netušíš, co děláš, že jo? Tak to jsme dvě.“ Namísto toho jsem odvětila, že bude vhodnější domluvit se s atestovaným lékařem, kterého sežene na tom a tom čísle.

Další věcí, která se může přihodit, je, že někdo zavolá na váš osobní mobil v deset hodin večer, kdy už jste v pyžamu. V nemocnici mě totiž zastihnete na šestimístném čísle, ze kterého se přesměruje hovor na můj mobil. A stane se, že se občas někdo překlepne. (Já se tuhle díky překlepu dovolala do spalovny. Fakt.) „Dobrý večer. Potřeboval bych s vámi zkonzultovat nález subdurálního hematomu…“ Pak je řada na vás, abyste vykoktali, že to bude asi omyl, že jste začínající nefroložka, co sedí doma v pyžamu. „Aha, já jsem se nedovolal na radiologii? Tak to se omlouvám. Hezký večer.“

Teď onen telefonát

O úmorném telefonování v nemocnici jste už nejspíš získali dobrou představu. Přesto si dovolím doplnit vše schematickým popisem série telefonátů, co se odehrála několik týdnů zpátky. To vám bylo tak…

Měli jsme na oddělení pacienta, kvadruplegika, s nejasným zdrojem infekce. Navzdory empiricky nastřelené antibiotické terapii bylo CRP vysoké, pacient měl horečky. Kultivace negativní, na RTG hrudníku nic zvláštního, UZ břicha taky bez nápadností. Tak jsme se rozhodli pro CT trupu s kontrastem. Na okraji toho CT cosi zazářilo. Dle popisujícího rentgenologa absces poblíž hřebene kyčelní kosti. Ohromně jsme se zaradovali, že máme zdroj infekce. Dávalo to docela smysl, pacient měl v místě popisovaného abscesu dekubitus. Měli jsme tedy absces a potřebovali jsme někoho, kdo ho píchne a získá nám vzorek, který se pošle na kultivaci. Bylo potřeba někomu zavolat…

Volala jsem na popisovnu, kde sedí rentgenologové. Zvedl to lékař A. Ptám se, jestli nám někdo píchne absces pod CT kontrolou. Prý ne, je to podkožní absces, ten se pod CT nedrénuje. Ať zavolám ortopedovi a dohodnu se s ním. Tak volám ortopedovi. Říkejme mu lékař B. Nesmysl, tohle on nedělá. „Zavolejte si znova na radiologii.“ Telefonát č. 3, zvedá to opět lékař A. Říkám, jak jsem u ortopeda pochodila. „No to je jim podobné. Víte co, zkuste tohle číslo. Bude tam nějaký ultrazvukista a jestli bude mít čas, tak to píchne.“ Telefon vyzvání. Zvedá to doktor C z ultrazvuku. Asi by to šlo píchnout pod ultrazvukem, ale teď nestíhá. Ať zkusím kolegu D. Vytáčím číslo na doktora D. „Já si myslím, že bude nejrozumnější zkusit chirurgy. Na shledanou.“ Volám na služební telefon, na kterém seženu chirurga, co má dnes konzilia. Nikdo to nebere. Tak zkouším volat do chirurgické ambulance, kde se ptám, kdo má konzilia. Prý doktor E. Volám doktora E. To je už telefonát č. 7. Zvedá to lékař E. Omlouvá se, ale teď zrovna operuje, na chirurgii mají honičku. Zavolá později.

Zhluboka dýchám. Nádech, výdech. Zvoní telefon. Doktor F, chirurg. Prý mu lékař E říkal, že tady je něco k píchnutí. „Absces. No dobře. Jak moc to spěchá? Není to vyloženě akutní? Aha. Tak to si počkejte na E, za chvíli na sále končí.“ Za půl hodiny volám lékaři E. Ano, teď má čas. „Tak ještě jednou, o co že vlastně jde? Hmm, absces. Podkožní? A jak to vypadá? A nějaký ultrazvuk máte? Víte co, pošlete ho ještě na ultrazvuk, ať mi označí místo k punkci.“ Ptám se sestřičky, jestli mi nezavolá na ultrazvuk. „Paní doktorko, to budete asi muset sama. Mně před chvílí říkali, že dneska už mají plno a vůbec nestíhají. Snad že byste se domluvila přímo s lékařem.“ Tak jo. Telefonát č. 10. Lékařka G na ultrazvuku říká, že by to snad za hodinu šlo. Ať pacienta pošleme. Zvoní telefon. Lékař E z chirurgie, že za dvacet minut je na oddělení. Volám na ultrazvuk, že spěcháme a že bychom jim byli velmi zavázaní, kdyby pacienta ojeli tou zatracenou sondou do dvaceti zatracených minut. Ne, nejde to. Telefonát č. 12, znovu lékaři E. Říkám mu, že ultrazvuk bude až za hodinu. „Víte co, kašleme na ultrazvuk. Píchnu to bez toho. To půjde.“

Doktor E přišel, viděl, píchnul. „Tak jsem to píchnul. Ale vypadá to jako hematom. Já si tady u vás sednu a napíšu zprávu.“

Kultivace byla negativní. Byl to hematom. Což znamená jednu věc. Celá ta anabáze, všech dvanáct telefonátů bylo k ničemu. Úplně k ničemu.

Závěr

Vřelé gratulace vám, co jste dočetli až sem. Co z dvanácti telefonátů a píchnutí abscesu vzešlo? Pro pacienta nic. Pro mě jedna zásadní věc. Úzkost z telefonování mě nadobro opustila.

Vaginální globule

Včera se mi v práci příliš nedařilo. Snad bych jednoho dne měla sepsat předlouhý článek o svých chybách a o tom, jaké poučení z nich vzešlo… Někdy příště. Teď tu mám krátkou historku o vaginálních globulích.

Jeden můj pacient podstoupil gastroskopii, která odhalila mimo jiné i kandidózu jícnu. Což je pro ty, kteří se s tímto termínem dosud nesetkali, onemocnění vyvolané kvasinkou a projevuje se bílými povlaky na sliznici jícnu. Klinicky může být bez příznaků, nebo se manifestuje bolestivým a obtížným polykáním, případně bolestí za hrudní kostí. Toto onemocnění léčíme antimykotiky, která ale mají tendenci interagovat s jinými léčivy a ovlivňovat (tj. zvyšovat nebo snižovat) jejich účinek. Jelikož zmiňovaný pacient užívá celou řadu léků a u některých by změny jejich účinku byly velmi nežádoucí, rozhodli jsme se pánovi podat antimykotikum ve formě, která projde trávicím ústrojím a zapůsobí na kvasinky na sliznici jícnu, zároveň se však ze zažívacího traktu do krve vstřebá jen omezeně, a tudíž nebude tolik ovlivňovat metabolismus ostatních léčiv. Touto formou léku je, ehm, vaginální globule…

Brzy budeme pána propouštět, což mě staví do trochu prekérní situace. Jak mám pacientovi probůh vysvětlit, že má denně cumlat jednu vaginální globuli? Jen těžko si můžu dovolit propustit ho bez bližšího upřesnění. Buď by při vyzvednutí léku v lékárně, nebo po prostudování příbalového letáku, kde se píše jen „zavedeme hluboko do pochvy”, nabyl dojmu, že jsem se dočista zbláznila, nebo by projevil snahu lék aplikovat a kdoví jak by to dopadlo…

I’m still standing

Už tři a půl měsíce léčím lidi na jednom nejmenovaném interním oddělení a dnešní sklenička vína a jedna dvě, ehm, několik lžiček Nutelly otupily moje zábrany natolik, že jsem se za pobrukování cajdáků z 80. let pustila do sepisování dojmů a zážitků…

Po těch týdnech na oddělení se už cítím trochu jistější v kramflecích, nicméně ve spoustě situací i nadále propadám panice. Jako příklad poslouží nedávno přijímaný pacient, kterému se v krátké době výrazně zhoršila červená řada krevního obrazu. Ze své standardní hladiny hemoglobinu okolo 80 se dostal na 55 gramů na litr krve, což už je setsakramentsky málo. Rychle jsme roztočili kolotoč vyšetření a asi za tři hodiny po přijetí jsme nechali udělat kontrolní krevní obraz, abychom viděli, jestli hladina hemoglobinu dále klesá. No, klesala. Na 45. S vytřeštěnýma očima jsem zírala na to úděsné číslo, a pak se šla podívat na pacienta, jestli je ještě naživu. Čekala jsem, že bude ležet na posteli přinejmenším celý bledý, neklidný, opocený, zrychleně dýchající a tak dále, ale překvapivě jsem ho zastihla, jak sleduje AZ kvíz, a na moje opatrné dotazy, jestli mu není nějak divně, jestli se mu třeba nemotá hlava, mi odpověděl, že se těší výbornému zdraví a že si myslí, že tady vlastně vůbec nemusí být. Ha, ha, tak určitě. Pacientovi sice běžela infuze tekutin, dostával i transfuzi červených krvinek, ale i tak jsem bez většího odkladu vytočila číslo vedoucího lékaře (jelikož jsem byla vzhledem k pozdní odpolední hodině na oddělení už sama a on zrovna sloužil) a se špatně potlačovaným zděšením se ptala, co že mám vlastně dělat. Dostalo se mi lakonické odpovědi „Teď nemůžu, jsem dole a píchám.* Za chvíli přijdu.” Dlouhých, předlouhých deset minut jsem nervózně bubnovala prsty o stůl, než jsem konečně zaslechla klapnutí dveří a rychlé kroky vedoucího, který se vrátil na oddělení. Začal ordinovat další vyšetření, plánovat další postup. Byl jako dirigent, taktovkou udával tempo, byl jako admirál, který posílá flotilu do bitvy… a přede mnou najednou vířily jednotlivé dílky skládačky a pomalu zapadaly jeden do druhého, až se složily v diferenciální diagnostiku anémií… Ale dost už. Vypadal zkrátka jako někdo, kdo ví, co dělá, což mi jako začínající a neustále škobrtající lékařce velmi imponuje.

Není totiž vůbec jednoduché přetavit teorii v praxi. Sice bych řekla, že ze šesťáku mi toho v hlavě utkvělo docela dost, dokonce si troufale myslím, že i teď bych u státnice uspěla, kdybych si vytáhla právě tu diferenciální diagnostiku anémií, jenže když sedíte na potítku a máte hromadu času, abyste z hlubin vašich mozkových závitů vydolovali potřebné informace a všechno si to nachystali, tak je to něco úplně jiného, než když vám sestřička oznámí, že volali z laboratoře, že pacient má hemoglobin 45. Co teď, říkáte si? „Ok, tekutiny a transfuze erymasy mu běží. To je dobře. Neměl by ale ten Plasmalyte dostat rychleji? Asi jo. Ale zase je to kardiak… Může krvácet do GITu? Hematemezu ani melénu nemá. Gastroskopii ani koloskopii teda potřebovat nebude? Může mít pacient hemolytickou anémii? A z čeho by ji měl? Může hemolytická anémie vést k takhle rychlému poklesu hemoglobinu? Podle popisu ultrazvuku břicha by to mohlo být pseudoaneurysma. Ale podle CT to pseudoaneurysma nejspíš nebude. Neměla bych radši volat chirurga?” Otázky, otázky, otázky a odpovědi žádné…

Z podobných situací často odcházím s trochu rozklepanými koleny. Ale taky si odnáším zkušenosti, pro mě tolik cenné a potřebné. Asi dva měsíce zpátky měl můj pacient s nefrotickým syndromem nehezkou kalémii 6,1 mmol/l. Teď mi to zpětně přijde jako banalita, ale tenkrát jsem byla vyděšená naprosto ze všeho. „Hyperkalémie! Fibrilace komor, srdeční zástava! Honem, musíš něco dělat!” Horečně jsem sháněla vedoucího lékaře, a když jsem ho konečně našla, říkám mu s očima navrch hlavy „Vomáčka má kalémii 6,1!“  Odvětil mi s naprostým klidem: „6,1? No, to zase není tak divoké. Udělejte mu ASTRUPa, pak uvidíme, co dál.” Výsledky dorazily asi za třicet minut, pacient byl v metabolické acidóze. „No vidíte. Metabolická acidóza. Dejte mu stovku bikarbonátu a je to.” Dala jsem mu stovku bikarbonátu a bylo to. Hned následující den měl jiný pacient, říkejme mu třeba Vopička, kalémii 6,3. Řekla jsem sestřičce, ať mu udělá ASTRUPa, a šla jsem si do bufetu pro zákusek a kávu. Hlasitě jsem pomlaskávala nad čokoládovým muffinem, když přišel výsledek. „A hele, zase metabolická acidóza. Stovku bikarbonátu na tebe!” 

Není to nijak výjimečné, že mám v práci pocit, že jsem absolutně nepoužitelná a nic neumím, ale od toho prvního týdne na oddělení jsem přece jenom ušla kus cesty. Samozřejmě, pořád jsem na dohled startovní čáry a cíl je… žádný cíl vlastně není. Pořád se budu učit. Cesta je cílem. Ale zkrátka jsem se posunula a poslední dobou se mi stává čím dál častěji, že odpoledne odcházím z nemocnice a cítím se… no, spokojeně. A tak to má asi být. 🙂

* Kanyluje pod kontrolou ultrazvuku centrální žílu, prosím pěkně.

O utrpení mladých pacientek

Jednou za čas míváme na oddělení mladé pacientky, přijímané pro nepříliš závažné, i když rozhodně ne banální diagnózy. Tyto nešťastnice u nás bývají konfrontovány s tvrdou realitou interního oddělení, to jest ocitnou se na pokoji s velmi nemocnou starou paní, či ještě hůř, s dementní psychotickou paní.

Slečny hospitalizaci snášejí jen velmi těžko a při ranní vizitě je nejspíše zastihneme, jak zoufale hledí na nástěnné hodiny, silou vůle pohání ručičky ciferníku a v rukou ždímají mobilní telefony, jediné spojení s venkovním světem, kde je ještě vše v pořádku. Pro tyto pacientky je také charakteristické, že se alespoň pětkrát denně plačtivým hlasem vyptávají ošetřujícího lékaře, kdy že už budou konečně propuštěny, a nedostane-li se jim uspokojivé odpovědi, domáhají se pomoci svých blízkých, kteří pak prostřednictvím telefonátů či osobních návštěv lékaři domlouvají, aby měl rozum, neboť přece musí vidět, jak je jejich Tonička nešťastná, protože je (a teď velmi potichu zašeptají) na pokoji s TOU paní. Pokud si lékař stojí za svým a neuhne, spustí se takový vodopád slz, že paní uklízečka začne štrachat v kumbálu a hledat suchý hadr…

Naštěstí však existuje způsob, jak tuto vyhrocenou situaci řešit ke spokojenosti všech. Propustka na svobodu, čili negativní revers. Používáme ho v momentě, kdy usoudíme, že riziko předčasného propuštění je akceptovatelné. Pacientkám samozřejmě vysvětlíme, že propuštění je proti našemu nejlepšímu svědomí, ale že zároveň chápeme nesmírnost jejich utrpení, a jsme tedy ochotni vyjít jim vstříc, pakliže nám vlastní krví podepíší, že jsou si vědomy všech rizik spojených s propuštěním, mezi jejichž předlouhý výčet patří i smrt. “Když umřete, tak nás nežalujte,” říkáme jim. V té chvíli už jsou ale pacientky z vidiny brzkého propuštění natolik euforické, že při zmínce úmrtí jim na očích zabliká neonovým písmem vyvedený nápis “BITCH, I DON’T GIVE A DAMN”, popadnou formulář, a než se člověk naděje, pacientka stojí před ním, oblečená, upravená, namalovaná, rázně mu strčí negativní revers do ruky, hodí sportovní tašku přes rameno, čapne kufřík na kolečkách a pádí z oddělení co to dá, a nikterak se neohlíží na vaše “Ale zprávu, slečno, vždyť vy nemáte zprávu…”

Stručně o začátcích aneb rytí držkou v zemi

Třebaže se mezi pracující lid řadím už skoro tři týdny, můj příběh se doopravdy začal odehrávat až toto pondělí a ano, poněkud barvitý nadpis ho zatím vystihuje naprosto dokonale…

Peru se s nemocničním informačním systémem (ta nejmíň user-friendly věc, která ve světě nul a jedniček existuje), snažím se odpovídat na rafinované otázky pacientů a jejich blízkých, zděšeně zjišťuji, že od státnic se mi prakticky všechno vykouřilo z hlavy, dostávám telefonáty od rentgenologů, kteří mi tónem, v němž jasně zaznívá výhrůžka, sdělují, ať se laskavě naučím vyplňovat žádanky…

Telefonáty jsou kapitola sama pro sebe. Pořád mi někdo volá, pořád musím někam volat. Jak předběžně vyšla kultivace, jestli pacientovi můžu snížit imunosupresi, které léky můžu vysadit… Upozorňuji, že patřím mezi jedince, kterým průměrně trvá asi čtrnáct dní, než se rozhoupou k tomu, aby se telefonicky objednali k lékaři, kadeřnici, nebo jinam.

Velká vizita. Prima věc, když jste první den na oddělení, vůbec netušíte, co a jak, a hned máte referovat přednostovi kliniky o pacientech. Tolik příležitostí, jak ze sebe udělat blbce!

Nevím nic o dávkování insulinu, o rozepisování infuzí, nevím nic o ničem. Studium lékařské fakulty vás absolutně nepřipraví na vlastní praktikování medicíny. Je to jako kdybyste celé ty roky trénovali stolní fotbal, abyste pak, když konečně přijde ten velký turnaj, zjistili, že jste na zeleném trávníku a proti vám stojí fotbalová jedenáctka z masa a kostí. Jo, je to sice taky fotbal, ale to je tak všechno…

Během pracovních dnů jsem jako Alenka v říši divů, o víkendech se měním ve spící princeznu. Baví mě to? Jsem spokojená? Jsem nadšená? Ha! Vůbec netuším! Ale možná… možná to není úplně špatné. Vlastně je to docela fajn.